Cuestionario de Salud

*La información que nos facilite nos ayudará a proponerle el mejor tratamiento, para lo cual le solicitamos que responda con atención y sinceridad.

Expediente de identificación

Nombre

Apellido

Teléfono

* Email (obligatorio)

Fecha de nacimiento

Sexo

Ocupación

Estatus

Edad

Estatura en pies

Estarura en pulgadas

Peso en libras

IMC

Historia Personal

¿Le han diagnosticado hepatitis?

¿Eres alérgico al látex?

¿Alérgico a cualquier medicamento o comida?

Medicamentos que uso actualmente

Indique los medicamentos que utiliza actualmente, la frecuencia con la que lo utiliza, la cantidad y la fecha en que inició su uso.

Enfermedades que padeces

Indique la enfermedad que padece, desde cuando la tiene y qué tratamiento está tomando

Cirugías Previas

Indique si se ha realizado alguna cirugía, la fecha y el motivo

¿Ha tenido usted alguna cirugía para controlar su peso?

¿Ha sufrido usted un ataque al corazón?

Digestivo

¿Le han diagnosticado diverticulitis?

¿Tiene usted antecedentes de úlceras?

¿Le han diagnosticado colitis ulcerosa?

¿Sufre de indigestión o reflujo?

¿Ha tenido usted alguna cirugía antirreflujo?

Historial Diabético

¿Desde cuándo eres diabético?

¿Qué tomas para controlar la diabetes?

información adicional

Mensaje

Indique cualquier información adicional que considere importante en la evaluación de su estado de salud

* Entiendo que es importante dar información completa y veraz para mi propia seguridad, por lo que he llenado este cuestionario con toda la información que conozco y he contestado con total sinceridad para mi propia salud y seguridad. (obligatorio)