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* La información que nos proporcione, nos ayudará a plantear el mejor tratamiento para usted, por la que le pedimos responda con cuidado y sinceridad.
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SolteroCasadoDivorciadoSeparadoViudo
PiesMetros
PulgadasCentímetros
LibrasKilogramos
¿Le han diagnosticado hepatitis?SiNo
¿Es alérgico al látex?SiNo
¿Alérgico a algún medicamento o alimento? SiNo
¿Le han realizado alguna cirugía para el control de peso?
SiNo
¿Ha sufrido un infarto?
¿Le han diagnosticado diverticulitis? SiNo
¿Tiene historial de úlceras? SiNo
¿Le han diagnosticado Colitis ulcerativa? SiNo
¿Sufre de indigestión o reflujo? SiNo
Indique cualquier información adicional que considere que es importante en la evaluación de su estado de salud
Yo entiendo que es importante dar información completa y verdadera por mi propia seguridad; por lo que he llenado este cuestionario con toda la información que conozco, y que he respondido con sinceridad completa por mi propia salud y seguridad.
Si utiliza United Medical Credit para financiar un procedimiento, se agregará una tarifa de servicio del 10% al precio de la cirugía.