Cuestionario

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CUESTIONARIO DE SALUD

* La información que nos proporcione, nos ayudará a plantear el mejor tratamiento para usted, por la que le pedimos responda con cuidado y sinceridad.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN




ANTECEDENTES PERSONALES

¿Le han diagnosticado hepatitis?
¿Es alérgico al látex?
¿Alérgico a algún medicamento o alimento?


MEDICAMENTOS QUE UTILIZA ACTUALMENTE


ENFERMEDADES QUE PADECE


CIRUGÍAS QUE LE HAN REALIZADO

¿Le han realizado alguna cirugía para el control de peso?

¿Ha sufrido un infarto?


DIGESTIVO

¿Le han diagnosticado diverticulitis?
¿Tiene historial de úlceras?
¿Le han diagnosticado Colitis ulcerativa?
¿Sufre de indigestión o reflujo?


HISTORIAL DIABÉTICO

Indique cualquier información adicional que considere que es importante en la evaluación de su estado de salud

Yo entiendo que es importante dar información completa y verdadera por mi propia seguridad; por lo que he llenado este cuestionario con toda la información que conozco, y que he respondido con sinceridad completa por mi propia salud y seguridad.

Si utiliza United Medical Credit para financiar un procedimiento, se agregará una tarifa de servicio del 10% al precio de la cirugía.