CUESTIONARIO DE SALUD

* La información que nos proporcione, nos ayudará a plantear el mejor tratamiento para usted, por la que le pedimos responda con cuidado y sinceridad.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

ANTECEDENTES PERSONALES

MEDICAMENTOS QUE UTILIZA ACTUALMENTE

ENFERMEDADES QUE PADECE

CIRUGÍAS QUE LE HAN REALIZADO

¿Le han realizado alguna cirugía para el control de peso?

¿Ha sufrido un infarto?

DIGESTIVO

HISTORIAL DIABÉTICO

Indique cualquier información adicional que considere que es importante en la evaluación de su estado de salud

Yo entiendo que es importante dar información completa y verdadera por mi propia seguridad; por lo que he llenado este cuestionario con toda la información que conozco, y que he respondido con sinceridad completa por mi propia salud y seguridad.